Кесарево сечение. часть 1

Кесарево сечение. часть 1

В своем труде французский акушер - гинеколог Мишель Оден, с которым мы можем в настоящее время ознакомиться, говорит о том, что роды являются физиологическим процессом и рассуждает, какую роль должна играть акушерка в родах. Этими мыслями и рассуждениями Мишель Оден поделился с читателями своей книги. По его мнению, в родах нужно вернуться к тому времени, когда они проходили естественным путем и с наименьшем вмешательством посторонних, акушеры должны занимать наблюдательную позицию.

В течение последних 50 лет, во всем мире, возросло количество операций кесарева сечения с целью избежать необратимого влияния патологических родов на новорожденного. Усовершенствованная техника исполнения кесарева сечения привела к замене, ранее использованных методов и приемов акушеров, в процессе родоразрешения, в случаях отклонения от нормы.

Мнимая легкость и «безопасность» кесарева сечения поспособствовали его применению не только в случае необходимости по определенным медицинским показаниям, но и по желанию будущих мам. Этот факт, в наше время, способствует снижению угасающего интереса к физиологии родов и делает самобытную и важную профессию акушеров не востребованной. Процент использования операции кесарева сечения в общем количестве родов значительно выше в тех странах, в которых число врачей–гинекологов превышает количество классических акушеров. Увеличивающееся количество кесаревых сечений у женщин при первой беременности, делает ведение беременности и родов в следующих родах проблематичными.

На естественные вторые и последующие роды, после предшествующего кесарева сечения, решаются немногие акушеры. Абдоминальное родоразрешение требует профессионализма хирургов и приводит к снижению квалификации акушеров.

После, Второй мировой войны медицинская практика и теория шагнули далеко вперед: то, что казалось исключительным и маловероятным начало приобретать сторонников и последователей. Продвинутые акушеры-гинекологи, размышляя о будущем акушерства, практически единогласно сходились к мысли, что операция в нижнем сегменте матки вскоре станет заурядным явлением. Стоит заметить, что в середине 20 века в парижских клиниках количество кесаревых сечений составляло около 1% от общего количества родов.

Столь низкий процент объяснялся, в большинстве случаев, отсутствием хирургической практики у акушеров, принимающих роды. Многие из них старательно обходили своим вниманием новую технику оперирования в нижнем сегменте матки. Объяснений этому несколько от возрастной инерции до элементарного отсутствия профессионального опыта.

И если в европейских клиниках операция кесарева сечения все же имела место, то использование этого метода в странах Азии и Африки приравнивала докторов к чудотворцам, подарившим жизнь и матери и ребенку.

Сегодняшняя действительность определяет и современный взгляд на операцию кесарева сечения – как одного из двух возможных способов рождения ребенка. Сегодняшняя статистика радикально отличается от статистики полувековой давности. В Китае к оперативному вмешательству прибегают в каждом втором случае, в странах Южной Америки методом кесарева сечения на свет появляются более 50 % младенцев. Разумеется, есть значительное различие в частоте использования оперативного вмешательства в сельских и центральных районах. Вероятно, можно считать перегибом ситуацию в крупных мегаполисах мира, при которой операция проводится, практически, в 100% случаях и исключением из нее становятся случаи, при которых женщина настояла на своем желании рожать самостоятельно.

Прогресс, упрощающий подготовку и ход операции кесарева сечения, приводит постановке следующего вопроса: может ли женщина самостоятельно выбирать кесарево сечение? Что касается акушеров-гинекологов, то самым прогрессивным из мнений, было предположение, что именно кесарево сечение позволит в будущем способствовать эволюционного прорыву человечества. Ведь в этом случае объем головного мозга не станет помехой, как это происходит при обычных родах.

Американский комитет по этике также счел постановку вопроса о разрешении женщинам самостоятельно выбирать кесарево сечение вполне корректной и не противоречащей здравому смыслу.

Дилемма рождение ребенка «верхним» (кесарево сечение) или «нижним» (естественные роды) путем становится не более чем удобством и выбором женщины. Насколько правильна такая постановка вопроса?

Операция кесарева сечения: эволюция безопасности

В 40-х годах прошлого века, кардинальным образом изменилась техника ведения операции кесарева сечения. До этого времени хирурги прибегали к операции в крайних случаях, и производили ее вертикальным рассечением матки от пупка до лобка. Толстая маточная стенка могла начать кровоточить, что повышало опасность кровопотери и инфицирования. Остающийся после такой операции рубец во многих случаях оставался несостоятельным для второй беременности.

Особенностью новой техники стало то, что разрез на матке стал производиться горизонтально в нижнем сегменте, где ткани на порядок тоньше. Шаг вперед произошел и в вопросах анестезии и качества антибиотиков. Таким образом, за несколько лет операция из сложной и рискованной превратилась в достаточно безопасную и широко распространенную. Разработанная в 50-х годах методика ведения операции, практически без изменений дошла до наших дней. Усовершенствованное кесарево сечение, ставшее достаточно безопасным, начало восприниматься как вполне допустимое и даже желанное. Вертикальный разрез нижнего сегмента, в течение нескольких лет, заменили на разрез горизонтальный. Вошедший во все учебники по хирургии знаменитый разрез Пфанненштиля, описанный им еще в 1900 году, только в конце 50-х годов XX века стал использоваться массово при проведении операции кесарева сечения. Одним из важнейших вопросов операции становится вопрос времени: хирургу необходимо вынуть малыша раньше, чем в плаценту попадет анестетик.

Эпидуральная анестезия

Следующим шагом, в совершенствовании операции кесарева сечения, стало использование в этом процессе эпидуральной анестезии. В 1980 году произошел переломный момент в использовании нервной блокады в операции оперативного родовспоможения. Суть блокирования состоит в том, что при помощи трубки-катетера и специальной иглы в пространство между спинным мозгом и внешней оболочкой вводят анестетик. Первоначально эпидуральную анестезию использовали при обычных родах, в течение которых возникала потребность в сечении. В процессе совершенствования акушерской анестезиологии специалисты значительно уменьшили дозу и научились оставлять ноги роженицы незаблокированными. Следующим шагом стало использование спинально-эпидуральной анестезии, когда анестезирующее вещество вводится точно в спинномозговой канал и снимает болезненные ощущение на 2 часа. Самым главным достоинством данного вида анестезии является то, что препарат не попадает в кровеносную систему роженицы и, соответственно, не попадает в плаценту.

Рассмотрим подробнее технику, получившую название по имени ее авторов «разрез Джоэла-Коэна» . Рассечение жировой ткани, после горизонтальный разреза кожи над лобком делается на ширине 2 см., после чего дальнейшие манипуляции по расширению пространства производятся двумя пальцами, как и мышечные волокна. Матку также раскрывают, растяжкой указательным пальцем одной и большим пальцем другой руки. Преимущество метода в том, что матка находится на поверхности и наложение швов происходит с большей легкостью.

Эта техника значительно уменьшает кровопотерю, а в случае ВИЧ-инфицирования матери ребенок полностью избегает контакта с кровью матери.

Много было сказано о простоте и обыденности и возможной добровольности операции кесарева сечения. Нельзя обойти стороной и медицинские показания, по которым данная операция является единственно возможной.

Существует два вида показателей: абсолютные и относительные

Перечислим абсолютные показания, т.е. такие, при которых, принятие решения полностью лежит на акушере.

Выпадение пуповины, данная патология перерывает ребенку поступление крови и решение необходимо принимать незамедлительно.

Полное предлежание плаценты, ситуация, при которой, располагающаяся в области шейки матки плацента, перекрывает выход ребенка.

Отслойка плаценты, патология, при которой, прикрепленная к стенке матки, плацента по непонятным причинам отделяется от матки и ставит под угрозу жизнь ребенка, а в некоторых случаях и матери.

Лобное предлежание головки плода характеризуется специфическим положением ребенка в лоне матери. Пальпация или ультразвуковая диагностика определяют эту патологию, при которой выход ребенка самой широкой частью головы значительно затруднен.

Поперечное предлежание плода характеризуется расположением ребенка горизонтально, без перемены положения естественные роды не представляются возможными.

Что касается относительных показаний к проведению операции кесарева сечения, то частота их появления значительно превышает количество абсолютных показаний. Большинство относительных показаний могут быть с успехом корректироваться опытными врачами-акушерами и оснащенностью медицинского заведения.

Рубец на матке, приобретенный роженицей в результате предыдущего кесарева сечения, вариабельный показатель к проведению хирургического вмешательства.

Отсутствие родовой деятельности – достаточно спорный показатель, который очень зависит от поведения самой роженицы и ее доверия к медицинскому персоналу.

Несоответствие диаметра головки плода размеру таза матери, самый «размытый» показатель, который иногда является лишь следствием других патологических ситуаций. Заболевания матки или яичников, также позволяют говорить о возможности операции кесарева сечения, но не являются обязательным ее условием.

На относительном показателе, таком как тазовое или ягодичное предлежание необходимо остановится подробнее. До начала 21 века, отношение к данному показателю было весьма индивидуальным и зависящим от опыта конкретного врача. Научный труд, опубликованный в именитом и уважаемом медицинском журнале Ланцет, произвел практически переворот в вопросе неотвратимости проведения операции кесарева сечения в данном случае. Ученым и практикующим гинекологам удалось классифицировать виды тазового предлежания и обработать статистику исхода в зависимости от него. Вывод сделан однозначный – благоприятный исход в родах при тазовом предлежание случае кесарева сечения выше, чем при обычных родах. С тех пор, большинство акушеров-гинекологов не берут отвтественность вести обычные роды в случае тазового предлежания. Максимум, на что врач пытается оказать влияние – предпринять попытку поворота ребенка за месяц до родов.

На сегодня имеем еще один нюанс в выборе в качестве родоразрешения операции кесарева сечения – рождение двойни. Первая причина – один из детей находится, в половине случаев, в положении тазового предлежания. В десятой части случаев в этом положении находятся оба ребенка. Что касается тройни, практически в 100% случаев три ребенка рождаются в ходе кесарева сечения.

В ситуации с ВИЧ-инфицированными матерями, кесарево сечение является менее рискованной, для заражения, ситуацией, чем естественные роды. Аналогичная ситуация и с вирусом герпеса.

Перспективы родов после кесарева сечения

Долгое время ответ на вопрос, какие роды ожидают женщину, родившую предыдущего ребенка методом кесарева сечения, был однозначным. Только повторная операция. С середины 20 века, при вхождении в практику операции в нижнем сегменте матки и вытеснении классического вертикального разреза, незыблемость этого постулата стала рушиться. С нарастанием количества случаев с благополучным исходом естественных родов после операции врачи уже не столь категорично отрицали перспективу вагинальных родов после сечения. Каков же шанс родить обычным способом, после оперативного вмешательства? Статистика приводит цифру, что около 80 процентов женщин могут рассчитывать на положительный результат. Очень часто, желание родить второго ребенка самостоятельно после первого раза методом кесарева сечения, натыкалось на предупреждение врача о возможности маточного разрыва. Разумеется, женщины, опасаясь такой перспективы, отказывались от попыток вернутся к природе. Сегодняшние же методы диагностики и накопленная статистика, что вероятность неудачи не превышает 0,5%, меняют отношение к этому вопросу. Единственным исключением из правил, является использование искусственного родовозбуждения при помощи простагландинов, которое повышает риск разрыва матки в 15,6 раза. Результаты американского исследования, действительно не исключают вероятность разрыва матки в месте рубца, но подробное и тактичное объяснение будущей матери, что своевременное определение изменений показателя сердцебиений у плода и отсутствие движения плода по родовым каналам есть показатель более вероятный и контролируемый медиками. При проведении повторного кесарева сечения регистрируются две наиболее вероятные ситуации: расхождение не самого шва, а локальный надрыв тканей, граничащих с ним, и еще до начала родовой деятельности возможен разрыв матки.

Вторым фактором, накладывающим ограничение на практику естественных родов после операции кесарева сечения – это возраст матери. Статистика неумолима: после 35 лет прохождение повторных родов методом оперативного вмешательства имеет больше шансов на благополучный исход.

Третьим фактором, является слишком короткий временной интервал между родами - менее 18 месяцев

Все предыдущие выкладки касались, в основном, вопроса здоровья матери. Что касается оценки степени риска плоду в различных ситуациях родовспоможения. Анализируя цифры детской смертности, в повторных вагинальных родах у женщин после операции кесарева сечения, видим вполне допустимый показатель 1,29 на 1000 родов. Но, стоит заметить, что при проведении повторного планового кесарева сечения этот показатель ниже в 11 раз. То же соотношение имеем в вопросе развития патологических состояний, таких как поражения мозга и отставание в развитии, у младенцев, в результате гипоксии при естественных родах.

В настоящее время, практика ведения операции кесарева сечения в нижнем маточном сегменте, дает бесценную возможность естественных родов, после кесарева сечения. Медицинскому персоналу и непосредственно будущей матери стоит знать и оговаривать несколько моментов будущих родов: главное постараться избежать лекарственных препаратов и искусственного стимулирования родовой деятельности.

Согласно статистике медицинских клиник и работам ведущих ученых этой области медицины, основную опасность для жизни плода у женщин, имеющих опыт кесарева сечения, представляет гибель на предпоследней неделе внутриутробного развития, в результате разрыва матки. Этот факт имеет двойное трактование: с одной стороны, необходимо хорошо осознавать опасности, подстерегающие рожающую повторно женщину, а с другой стороны, это не повод отказываться от естественных родов и массово делать на 39-ой неделе кесарево сечение.

Соломоновым решением в данном вопросе может стать следующая тактика и стратегия ведения родов: дождаться первых признаков родовой деятельности и провести операцию кесарева сечения в плановом режиме в процессе родов. Только подобная политика способна поддержать процесс родов, создавая необходимый для благоприятного исхода, уровень гормонов в организме женщины. Упрощая, можно сформулировать основной тезис успешных родов: если роды начинаются благополучно – пускаем женщину в роды, если же возникают проблемы - применяем хирургическое вмешательство, методом кесарева сечения. Таким образом, самостоятельные роды - совершенно реальны, если со вниманием отнестись к потребностям и психологическому состоянию роженицы.

Кесарево сечение. часть 2

Наше сообщество

Подписка на новости